Intelligent Parking Permits

Creating An Account with OnlineParkingPass Request Form

Name

Email:

Phone Number

Address

Vehicle Make / Model

Vehicle Color

State Of Tags Issued

Last Four Digits of VIN (Vehicle Identification Number)

Vehicle Tag Number (Including Letters and Numbers NOT YOUR DRIVER'S LICENSE)

Credit card Authorization Form

In order for OnlineParkingPass LLC to accept and bill your credit card, please complete all fields below, sign, date and click on Submit.

All information sent is strictly confidential and OnlineParkingPass LLC adheres to the highest standards of account data protection.

Billing Information: (as it appears on your credit card statement)

Company

Customer Name (required)

Phone Number (required)

Email (required):

Billing Address (required)

Please Check the Appropriate Box(es) (required):

One Time Use: I hereby authorize OnlineParkingPass LLC to charge the indicated credit card the amount indicated above. This is a one-time charge authorization. I am not authorizing OnlineParkingPass LLC to setup my account. I understand that if I want OnlineParkingPass LLC to charge any balances to my credit card in the future, I will need to submit another authorization form at that time or choose the selection below.

Date

Name of Property Where you Reside

Signature (Please Type Name)

Your Preferred Password (Kept Confidential At All Times)

Formulario De Solicitud Para Crear Una Cuenta Con OnlineParkingPass

Nombre

Correo Electronico:

Numero Telefonico

Direccion

Nombre De La Propiedad Adonde Reside

Marca y Modelo Del Vehiculo

Color Del Vehiculo

Estado En Donde Fueron Emitidas Las Placas

Ultimos 4 Digitos de Su VIN (Número de Identificatión del Vehículo

Numero De Placas (Incluyendo letras y números no su numero de licencia de conducir)

Su contraseña preferida (Mantenida CONFIDENCIAL EN TODO MOMENTO)

Información de facturación: (como aparece en el extracto de su tarjeta de crédito)

Nombre Del Cliente

Numero Telefonico

Para que OnlineParkingPass LLC acepte y facture su tarjeta de crédito, llene todos los campos a
continuación, firme, y agregue la fecha de autorizacion.
Toda la información enviada es estrictamente confidencial y OnlineParkingPass LLC cumple con los estándares mas altos de protección de datos de la cuenta.

Correo Electronico:

El correo electrónico debe coincidir con el correo electrónico actual en el archivo

La Dirección de Facturación

Por favor no olvide marcar con claridad su opción

Uso único: Por la presente autorizo a OnlineParkingPass LLC a cobrar la tarjeta de crédito indicada en la cantidad indicada anteriormente. Esta es una autorización de una sola vez de la carga. No autorizo a OnlineParkingPass LLC a configurar mi cuenta. Entiendo que si quiero que OnlineParkingPass LLC cargue cualquier saldo a mi tarjeta de crédito en el futuro, tendré que enviar otro formulario de autorización en ese momento o elegir la selección a continuación.

Fecha

Firma(Por Favor Teclar Su Nombre)